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Registro Primvac

Registro de Infartos de Miocardio de Valencia, Alicante y Castellón

Introducción

El registro Primvac (Registro de Infarto de miocardio de Valencia, Alicante y Castellón), desarrollado entre los años 1995-2004 [Cabadés,1999] [Cabadés,2010], constituyó un serio intento de conocer la situación del síndrome coronario agudo en el ámbito de la Comunidad Valenciana durante dicho periodo de tiempo. Así, la colaboración de especialistas de 18 hospitales hizo posible la publicación de dos volúmenes que sintetizaban las principales características del infarto agudo de miocardio, y en menor medida de la angina de pecho. Los artífices del proyecto fueron muchos (tantos que sería imposible enumerarlos) Quisiera mencionar únicamente al Dr. Adolfo Cabadés O'Callaghan, jefe de sección de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La Fe de valencia, verdadero artífice del proyecto, y, modestamente, al propio autor de estas lineas, responsable del desarrollo metodológico y estadístico del mismo.

En el momento actual, finales de 2016, las características clínicas, los tratamientos y el pronóstico del síndrome coronario agudo han variado de forma muy importante con respecto a los datos del registro. Ello ha sido debido, fundamentalmente, a la amplia difusión de las técnicas de revascularización coronaria precoz (fibrinolísis y angioplastia). A fecha de hoy, un médico residente que realize su formación en los hospitales de la Comunidad Valenciana difícilmente atenderá síndromes coronarios agudos complicados.

Este hecho irrebatible, se acompaña inevitablemente de una cierta "banalización" de esta patología. Se cree, o se tiende a creer, que el infarto de miocardio es así (...y que ha sido siempre así). En otras palabras, se pierde, en palabras del doctor López Piñero, el sentido histórico cambiante de la forma de enfermar.

Es por ello que me ha parecido oportuno divulgar, desde esta página, los principales resultados del registro para conocimiento de nuestros colegas más jóvenes. Tengamos además en cuenta que todo esta mejoría pronóstica se basa en una importante asignación presupuestaría de nuestras autoridades sanitarias (dotación, guardias, gabinetes de hemodinámica, etc.) y que desde luego se perdería muy rapidamente si este flujo de recursos se ralentizase o detuviese.

Igualmente quisiera reseñar que los datos aquí mostrados proceden de los dos volumenes previamente publicados y reseñados en el epígrafe Bibliografía Por contra, las opiniones, forzosamente interpretativas, hay que atribuirlas exclusivamente al autor de esta página.


Demografía

La edad promedio de los paciente con infarto fue de 65 años (mujeres 71 y varones 64) y no varió durante todo el periodo analizado. Con respecto a la distribución por sexos podemos decir que, de forma aproximada, uno de cada cuatro casos correspondieron a mujeres (25%).

Cuando analizamos únicamente la edad de presentación del primer infarto de miocardio (es decir, excluyendo los pacientes con antecedentes coronarios) observamos que esta fue de 64 años y que no se modificó durante el periodo del registro circunstancia esta que, según datos preliminares, se mantiene en la actualidad [Cebrián, París, 2013].

Cabría reflexionar sobre este hecho puesto que "grosso modo" apuntaría en el sentido de que poco o nada se está avanzando en el ámbito de la prevención primaria.


Factores de riesgo y antecedentes coronarios

En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular hay que hacer notar que, salvo el hábito tabáquico que con una frecuencia del 35 %, se mantuvo estable durante todo el periodo, todos los demás factores de riesgo registrados mostraron una significativa tendencia al alza.

Así observamos que, la frecuencia de antecedentes de hipertensión arterial subió desde un 43 % en 1995 hasta un 53 % en 2004. Otro tanto cabría decir de la diabetes (27% a 33%) y de la dislipemia (27% a 38%)

Aunque las definiciones operativas de estas variables en el registro registro son poco estrictas, llama la atención este significativo aumento. Es muy posible que el colectivo medico que atiende a estos pacientes haya ido modificando sus criterios diagnósticos y los puntos de corte analíticos de forma subjetiva (en el sentido de una mayor sensibilidad diagnóstica). Es muy dificil, en mi criterio, pensar en un cambio biológico real en la población en un periodo de tan solo 10 años.

Más aun, tengamos en cuanta que, recientemente, se ha modificado la cifra de normalidad del colesterol total desde 250 mg/l hasta 200 mg/l. Estamos de nuevo ante un claro caso de normalidad "normativa" en contraposición a la normalidad "estadística". En estos casos parece obligado reflexionar sobre quienes, porqué y con que finalidad modifican los criterios diagnósticos.


Características electrocardiográficas

Con respecto a las características electrocardiográficas ha que reseñar que en el año 2000 hubo una redefinición del infarto de miocardio en el mundo cardiológico. Así, los viejos conceptos de infarto con y sin onda Q fueron cambiados por los actuales con y sin elevación del segmento ST.

Los investigadores del registro PRIMVAC decidieron, en aras de la coherencia, mantener la vieja clasificación (con y sin onda Q). Aunque en lineas generales onda Q y elevación del ST pudieran ser superponibles, hubiese sido imposible realizar comparaciones creibles si se hubiese cambiado la definición a mitad del desarrollo del proyecto.

Hecha esta precisión, las figuras muestran una distribución muy similar entre infartos anteriores e inferiores y una tendencia suave a la disminución de los infartos con onda Q a lo largo de los años. Así, el infarto con onda Q pasó de 73% en 1995 al 69% en 2004.


Killip al ingreso y complicaciones isquémicas

Casi 3/4 partes de los infartos ingressan sin insuficiencia cardíaca clínica (Killip 1), un 14% con insuficiencia cardíaca moderada (Killip II) y el resto en situacion de insuficiencia cardíaca grave (Killip III-IV)

Con respecto al reinfarto se trata de una complicación poco frecuente (3%) pero que conlleva una elevada mortalidad (37,8%) [Ahumada, 2005]


Arrítmias, insufiencia cardiaca y mortalidad

Con respecto a las complicaciones arrítmicas hay que reseñar que casi todas ellas disminuyeron su frecuencia a lo largo del periodo del registro. Esto es particularmente cierto para la fibrilación auricular pero tambien para la taquicardia ventricular, el bloqueo auriculo ventricular completo y los transtornos agudos de la conducción intraventricular. Sin embargo la fibrilación ventricular se mantuvo constante (5%).

En cuanto a la función cardíaca, evaluada mediante el Killip máximo alcanzado en la UCI, no se modificó de forma significativa durante el registro. Así, el Killip grado 1 se mantuvo alrededor del 63% y el "Shock" cardiogénico (Killip 4) en un 10%. Este es un hecho que llama la atención puesto que la mortalidad si bajó desde un 14% a un 9% al final del registro en el año 2004.[Cabadés 2010]. Un estudio exhaustivo de la mortalidad de infarto en el registro se puede encontrar en [Valencia 2004]


Angioplastia coronaria, ecocardiografía y otros procedimientos

Sin duda lo más notable y trascendente fue el incremento en el uso de la angioplastia a lo largo de los años del registro. Pasó desde un uso mínimo al inicio(5%) hasta una amplia utilización al final del periodo (27%). [Cabadés 2010] El punto de inflexión se puede situar en el año 2000, coincidiendo con la nueva definición de infarto de miocardio (con y sin elevación del segmento ST) así como con la puesta en marcha de protocolos específicos de revascularización urgente. Ni que decir tiene la implicación pronóstica importantisima de este hecho. Por contra, los procedimientos de revascularización quirúrgica, resevada para casos complejos, no sufrieron cambios durante el tiempo de registro (1%)


Trombolisis

En cuanto a la trombolisis hay que decir que mantuvo su posición como un procedimiento consolidado (43%) El tiempo entre el inicio del dolor y la trombolisis descendió a lo largo del registro, sobre todo en el segmento de tiempo extrahospitalario. [Cabadés 2010]


Beta bloqueantes, IECA y otros tratamientos

Hay dos famacos que aumentaron claramente su frecuencia de uso a lo largo de los 10 años del registro: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y, sobre todo, los beta bloqueantes que pasaron de un 18% a un 42% [Cabadés 2010]

Los nitratos intravenosos se prescribieron ampliamente pero apenas modificaron su frecuencia durante el periodo del registro. Por contra, el grupo de farmacos calcio antagonistas solo tuvo una representación marginal. Los diureticos se prescribieron en un 30% de los casos aproximadamente, en coherencia con la frecuencia de insuficiencia cardiaca.